癌症病人住院中的營養照顧

和信醫院 楊承恩 醫師

《前言》

《營養狀況的評估》

    一般狀況而言，病人在開始接受癌症診斷初期，胃口及食量應該尚未受到很大影響，但是少數病人因罹患口腔內癌或消化道癌以致進食及食慾變差；或者，癌症發現太晚，病人身體已受到癌症極度的破壞；此時，面臨治療的開始，身體將會受到更大的考驗。

    大多數的癌症治療都是以外科手術開始，仔細做好手術前的營養評估並給予適當的補充，將有助益手術的進行及整體外科治療的完成。以往，營養的評估只仰仗粗略的身體理學檢查和有限的生化指標，這些大多由外科住院醫師執行並蒐集，但過去的醫學教育中營養學普遍不足，即便這一、二十年來台灣臨床營養照顧有長足的進步，但對癌症病人仍不理想。

    往往病人營養不好，不能承受手術、化學藥物，結果手術成功，病人卻死亡，化學藥物很有效，病人卻七葷八素。照顧癌症病人需要一組醫療人員，他們能在手術治療、化學藥物治療、放射治療上積極地協助病人對抗癌症，而且也應該在病人面對抗癌治療時給予最大身體支持，包括心理衛生及生理營養，所以癌症治療團隊不可缺少營養醫師和營養師。

    病人一旦接受治療的計劃及安排，營養狀況的評估必須馬上開始。測量體重以比較與理想體重的差距，詢問飲食與排泄習慣以確定食物和副食品補充是否足夠，進行身體理學檢查以評估身體機能及組成，監測血液成份以了解身體器官功能運作狀況，進一步預測將發生的治療會帶來多大的傷害，而需要更多的營養。這些步驟必須完整的記錄，醫院通常由住院醫師執行，但是在和信醫院，營養師會在病人住院時加入照顧行列，追蹤病人營養狀況，他們做成更完整詳實的記錄，用以進行病人每天進食和營養補充的佐據。

    一個好的營養評估可以影響治療的成績，特別是病人在經過極大的手術創傷或經歷折磨人的化學藥物、放射線摧毀後，身心均疲，若沒有足夠的飲食或靜脈營養，將一蹶不振。許多報告都指出積極的營養給予與消極支持的預後有顯著差異。

《營養治療的設計》

    「營養治療」的觀念其實開始的很早，中外傳統醫學都有「食補」的方法，認為添加食物營養品來調理身體機能比藉用藥物強行介入要適合人體。西方科學醫療數百年的發展，使得人的壽命延長而且更健康，食物的取得也隨社會富裕而更簡單；「食補」的必要性似乎失去了，現代人追求健康食品的動作其實不過是減少或避免不健康食品而已，營養學的治療觀念逐漸受到重視，而有更深入的研究。反倒是以往被認為是慢性醫療的營養調理被拿來當作對付急症的積極工具，營養的給予不僅是一種支持補充，更擴大成為一種介入治療。

    每當一位病人入院時，營養團隊就要根據他的基本生理需求和現階段的治療深度，計算出他每日應該要有多少的能量給予，並進一步為他做三大營養素的分配。通常，心肺肝腎功能正常的人是不太需要限制醣、蛋白質、脂肪的，但是，如果病人是肝硬化或心肺腎衰竭，營養素的適當調整就很必要。

    過去，三大營養素只是概括性地給予，最新的做法則區分高醣值 ( high glycemic index ) 及低醣值( low glycemic index ) 飲食，植物性蛋白及動物性蛋白，長鍊及短鍊胺基酸，長鍊及中長鍊三酸甘油酯，飽和及不飽和脂肪酸，ω3 & ω6脂肪酸，因為不同效價不同結構的營養素會產生不同的作用。電解質的加入則會依據血漿分析做應有的補充，最低不能少於使細胞器官失去功能，最高也不要使細胞受到傷害。

    至於，微量營養素該給多少，一般是照著衛生機關的建議量。近年來，臨床醫學報告顯示微量營養素的加重對手術復原有相當的幫助，對重症病人的預後似乎也有作用，改變了許多治療的觀念。

    針對不同疾病設計不同的＜營養處方＞已經是國內外醫界共識，特別是在慢性病的照顧上，如糖尿病、高血壓，飲食成為首要關注的部份。不過，對同樣屬於慢性病的癌症，營養治療的設計卻尚未做得很好。到底一個癌症病人該怎麼吃才好？如果不能正常飲食，該怎麼達到營養標準？癌症病人的營養首先得顧及基本生理需求，其次得避免會加重失能器官負擔的食物或營養劑，再增加改善循環免疫系統的飲食及靜脈注射，最後則要注意與藥物之間的交互作用。

    然而，飲食也不單只能靠嘴巴吃，對許多口咽處接受治療的病人而言，胃造口或小腸造口的建立就成了營養建立的第一步。現代營養治療大師道格拉斯威默 ( Douglas W Wilmore ) 提出新的營養治療方向：

    第一， 要儘量經胃腸道給營養
    第二， 減少多餘的熱量攝取
    第三， 個別補充營養素的不足，不要一味提供高熱量食品
    第四， 給予營養品要當做藥品一樣的小心，發揮它的功能
    第五， 給予微量營養素來提高三大營養素的效能
    第六， 手術前建立完整的營養支持

    對癌症病人的營養支持，必須量身訂做，按照目前健保制度對病人營養的關注，實在很難讓醫院能夠投入足夠的營養照顧的人力、物力及財力。病人必須在許多方面以自付額的方式來尋求或建立滿足自己的營養支持，否則，面對棘手的癌症治療，可就事倍功半。

    和信醫院在癌症治療上以團隊合作的作法來協助病人度過生病的歷程，在全靜脈營養照顧及管灌胃腸道飲食上，成立營養小組，制定營養醫囑單，透過完整評估，給予病人適當營養，並稽核治療成績，討論複雜病情，希望能提升癌症整體治療，帶給病人更大的利益。

《營養品的提供》

    營養品的提供可分成三大類，

    第一類是一般的經口飲食的食物，包括米飯、麵食、肉類、豆類、蛋、魚、蔬菜、水果及添加佐料。

    第二類是經過灌食管進入胃腸道的營養品，這一類的東西都是複合配方，含有三大營養素及各類礦物質、維生素和微量元素，並且依據不同疾病對人體的影響來設計不同的營養比重，提供不同的營養成份，甚至於不同的添加物。

    第三類是經由靜脈注射的輸液，適用於無法充分接受胃腸道營養的病人。由於靜脈注射必須很小心地避免將細菌帶入人體，輸液要經過嚴密的無菌處理；同時，輸液的安定性又比胃腸道營養品差很多，所以在製造上得費時費力，成本較高。但是，近年來醫療技術的突破使得這一類的營養品也能全方位提供病人身體所需，包括大小營養素及基本的水份。

    第一類營養品大多由醫院營養室協同餐廳提供給住院病人，但往往家屬也會帶來許多病人慣常食用的東西，或者一些傳統的補品。對能經口進食的病人，身體狀況所能承受的食物範圍較大，一般醫院並不嚴加禁止外帶食物，但是鼓勵病人接受醫院伙食，也希望家人帶來的食物當作輔助飲食。不過在進行化學治療的同時，對補品的態度就得謹慎小心，以免影響化學藥物的作用。

    第二類的營養品則直接由營養室提供，有時也讓病人向廠商購買。因為高單位的營養品易受污染，所以以往粉裝成品再沖泡的方式漸漸被罐裝成品取代。而且，各式各樣的成品也必須在營養師的指導之下來灌食，否則，這一類的病人很容易營養不足或失衡。

    管灌的途徑也很重要，傳統的鼻胃管若要長期放置，即使材質進步，也容易引起種種的不適，例如，鼻頭皮膚的壓傷，大量鼻涕的產生，喉頭的異物感。所以，長時間需要管灌飲食的病人得考慮改置胃造口或空腸造口。醫院最好能以營養小組來處理病人胃腸道飲食的問題，幫助病人走上積極的抗癌營養之路。

    至於靜脈輸液是由藥局監測品管後提供，藥師必須將這一類的營養品當作是藥物來小心釋出，與臨床醫師充分討論病人使用的正當性與運用。不管是外科手術或接受化學放射治療的病人，全靜脈營養對病人的支持以度過治療的急性期，已獲得臨床證據，但相對的併發症也被深入探討。然而，儘早恢復胃腸道飲食還是被認為對免疫功能有極大的幫助。

    對癌症病人因癌病引起的器官衰竭，營養支持及利弊的掌握絕對需要營養小組來接手。完整的營養小組包含醫師、營養師、藥師及護理師，甚至是專業的護理師，這樣才能掌握各種營養品的提供及與藥物之間的交互作用，也能對病人的接受狀況充分了解。

《營養建立的監測》

    當營養小組的照顧持續進行時，病人的營養補給得以穩定，這時，最容易被忽略的就是病人身體狀況的變化不管是多微細都將影響營養的給予。好的營養照顧不單是餵飽病人，更應該是把最好的帶給病人，過與不及都不好，所以營養的建立必須得時時監測病人的狀況，了解並調整病人的伙食或輸液。

    在講求實證醫學 ( evidence-base medicine ) 的今天，病人在經過營養支持照顧下的變化都可以用數據來表示，從飲食質與量到排解情況，從身體結構組成的變化到血液中新陳代謝的指標，癌症病人都應該得到詳細的營養照顧。有許多不同的監測表或評量公式，最常使用的是營養預後指標 ( Prognostic nutritional index ) 、營養危險指標 ( Nutritional risk index ) 和主觀整體評值表 ( Subjective global assessment ) 。這些公式或計量表協助我們清楚病人的身體以及對相關治療的支持是否足夠，該不該繼續或改變治療照顧的方針，最終達到病人的需要。

《結語》

    二十一世紀臨床營養學透過主客觀的診斷，讓病人在抗病期間得到更多的支持，也使醫療更為積極。不管是高單位濃縮營養品的出現或者是流傳的健康食品，數目及種類都越來越多，相對於許多人花大把大把的鈔票買昂貴的健康食品，面對癌症病人，整體醫療系統更應該投入科學的營養治療，使營養照顧也能與其他癌症治療的進步並行。