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《生死科學》書摘
第一章 從醫學看生死
【上一節：心跳停止就是死亡？】
◎
腦死就是真正的死亡嗎？
一般人對腦死的定義不甚清楚，有人甚至將之分為五種：全腦死、大腦死、腦幹(brain stem)死、器質死、機能死，更增添了腦死的複雜性。
不僅如此，世界各國的標準也不盡相同，特別是所謂「觀察期」──在死亡之後連續觀察數個小時，以確定是否真的死了，更沒有統一的標準。
譬如在日本，當一個人符合死亡的現象之後，須經過六小時以上沒有變化，才可以判定為腦死，但不適用於六歲以下的小孩
。（見參考資料 4）
如果在台灣，就變成十二個小時，以及再四個小時之二度判定；如果在英國，則將腦幹死逕視為死亡，不必等到全腦死。
一般而言，只有設備完善的大醫院才會判定腦死，普通的醫院或診所採用的方式是「說明、追認」，即向死者家屬說明「沒救了」，然後由家屬們追認不必施救，就算宣佈死亡了。
以下是腦死的基本條件，通常由醫師群（特別是腦神經專科、麻醉專科）決定：
- 深度昏迷。
- 沒有自發性的呼吸。
- 瞳孔固定在直徑數毫米以上。
- 各種身體反射消失。
- 腦波平坦。
如果是死刑犯的腦死，世界各國的判定就相差得更多了，以台灣為例，槍決後二十分鐘即可送去做器官移植，等於宣佈死刑犯已死了。如果是車禍身亡者，通常不會「這麼快」就去做器官捐贈，但這是無可厚非的，也許將來還會改變。
另外一個值得一提的是，「植物人」是不是腦死的例子呢？
答案為「非也」。
植物人的簡單定義是；腦幹之網狀賦活系統(RAS或RF)失去功能，導致個體昏睡且無清醒的意識，但仍有自發性呼吸與心跳，眼睛也可以睜開。
事實上植物人的情形非常複雜，有少數個案甚至在昏迷十六年之後再度「復活」，恢復部份意識功能。
請注意，植物人「睡」得愈久，復甦的機會愈渺茫，即使醒過來了也無法完全恢復，總是會有些生理與精神上的障礙，所以有些家屬會轉喜為「怒」，恨不得復活者趕快再度「赴死」。
腦死的判斷若經由嚴格的醫學程序，從未有人能復活過來，所以植物人甦醒或所謂死而復生者皆不算真正的腦死，頂多是「部份腦死」而已。
目前有所謂「安樂死」、「尊嚴死」見參考資料 5、「自然死」的說法，無非是想減輕重症者或植物人家屬的負擔，且減輕將死者之痛苦。
我比較喜歡自然死的論點，即在確定生命己不可挽救之後，僅提供減輕痛苦的醫療步驟，讓生命自然走向終點。這裡所謂的自然並非指不施醫藥，而是在不增加痛苦的前提下提供治療或緩解。
當然，家屬們可能不這麼想，原因是怕被別人冠上「狠心」的大帽子，但將死者幾乎沒有反對自然死的（有的連反對的能力都沒有）！
請容我再度岔開話題，提供一個真實的案例給各位參考：
以前我在一家大醫院當實習醫師的時候，曾照顧一名重症病患，已確定來日無多。
這名病患被裝上人工呼吸器很久了，一直拿不下來，因為一旦拿下來就會立刻呼吸停止，必死無疑。他的意識相當清楚，並沒有昏迷。
每天早上，我和主治醫師都會去看他，但他總是表現極度恐懼的樣子，一直想拔去人工呼吸器。
過了好幾天之後，我在巡病房時去看他，他還是指著口中的呼吸器，表情痛苦。
這次我不再安慰他，直接對他比手勢，意思就是：如果拔掉呼吸器，就會死翹翹（食指作蟲蠕動狀）。
沒想到他瞪大了眼睛，連續快速點了幾次頭，然後靜待我回應！
我轉頭望向他的家屬，結果得到的竟是無奈的回答：讓他走吧……
這事非同小可，我趕緊跑去告訴主治醫師，護士也立刻跟過來，形成一大群人圍著患者的場面。
由於家屬的經濟不好，已無力支付住院費用（當時並無全民健保），且又遇上患者自願死亡的狀況，使得主治醫師陷入長考！
如果拔去呼吸器，無異於人工安樂死，這是法律所不允許的。即使家屬沒有異議，但萬一後悔的話，主治醫師是要上法院的。
如果不拔呼吸器，眼看著患者一直痛苦下去，且使家屬生活陷入困境，在情理上又說不過去，於心何忍。
主治醫師是個非常聰明的人，居然想出一個奇怪的建議：由家屬拔掉呼吸器！
而家屬居然也同意這項史無前例的建議（至少我沒聽過），於是護士拿出空針筒，把呼吸器的氣抽出（氣裝於一個小球內，以固定於氣管中），默默地等著家屬自己動手。
一位家屬面無表情地緩緩拔出呼吸器，只見患者呼出好長的最後一口氣，眼睛隨即閉了起來。我從未見過他如此平靜的面容！
這時，依照習俗，家屬趕忙將他搬離出院，以使他的魂魄能回到自己的家中……
整件事情沒有任何但書或同意書，就在三方（醫方、家屬、患者）同意與默許下，完成了所謂人工安樂死。
另外有一件類似的事情發生在小兒科加護病房，當時的我也是個實習醫生：
一位父親穿著隔離衣，走進小兒加護病房，向我訴說他已無力負擔昂貴的住院費用……
我看了他的早產嬰兒，正躺在病房一隅的保溫箱內，口中含著人工呼吸器，可以用骨瘦如柴來形容……
原來這名父親是個工人，收入微薄，而加護病房的費用非常驚人，他的小孩如果再住下去，他將貧無立錐之地，三餐無以為繼。
主治醫師也是陷入了沈思，最後的決定與前面的例子一樣，由父親拔去呼吸器！
當時的我只覺得很可憐，但手上的事情太多，容不得想太多，事後想起總是在心中興起一陣遺憾與悲哀感。
這兩件案例的家屬都沒有痛苦的表情，不知是已麻木了還是強自壓抑，也不知事後他們的心理狀態如何，而那名嬰兒也無法表現出同意或反對的態度。
我無法評斷這兩件事的對與錯（某些宗教人士可能認為全錯），但可以提醒大家一個重要的觀念：人工安樂死的意義是會隨時空環境而改變的，甚至有昨是今非的情形發生。
請想想看人工呼吸器這現代機械，固然挽救了不少人的性命，但若是在古代呢？
古代的人工安樂死很容易，只要讓患者服用毒藥或迷藥就算是了，但這種做法在現代被定義為謀殺！（或所謂積極安樂死）
古代的自然死也很簡單，完全不管就可以了，但這種做法在現代被視為見死不救！
前面兩個案例的醫師如果採用古代的自然死做法，就準備挨告上法庭吧，只因為吊點滴或人工呼吸器是人人皆知的東西，怎可不用其一？
如果未來世界發明了急救機器人，到時候的安樂死定義可能會變成：機器人施救之後才可以考慮的死亡，人工心肺復甦術（CPR）可能已過時落伍不被考慮了。而自然死的定義可能變成：機器人進行初步處理之後才可以考慮的死亡，若只吊個點滴可能被視為謀殺！
科技愈發達，急救的水準愈高，安樂死與自然死的定義將愈來愈嚴，甚至使這兩者消失亦有可能！
醫學發展到極致，可能同時兼顧維持生命與沒有痛苦兩者，甚至不必在患者身上插滿管線，等於也沒有了尊嚴死的爭議。當然，這些只是我的猜測而已。
我較不喜歡尊嚴死的說法，因為太模糊了：有些人認為身上插滿管線才算是沒有尊嚴，而有些人認為只要吊個點滴就尊嚴盡失，個別差異相當大。兩根管線、三根管線又怎麼衡量？
所以，由醫學單方面來認定安樂死或自然死，將產生「日新又異」的情形，這是無法避免的。醫師也必須謹記在心的一個重點：醫療方法不能與尖端知識脫節，否則該救而未救，使得安樂死或自然死案例變成醫療糾紛，將得不償失。
好了，言歸正傳，腦死算不算真正的死亡？只要經過嚴格的判斷與專業的監督，腦死就是真正的死亡，因為尚無人經過精密認定之後又「復活」的。
既然不能復活，就表示腦死是相當嚴謹的，值得採用，但無法解決死後之謎，須循其他途徑研究。 【下一節：意識消失就是死亡嗎？】 【回星站書屋】【購書資訊】
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